<붙임 3> (제출서류 1)
포상대상자 추천서
접수번호	접수일자
포상 대상자	성명(한자)
소속	업체명(노조명)		직위
주소
연락처(전화/휴대폰)
추천인	성명(한자)
소속	업체명		직위
주소
연락처(전화/휴대폰)
추 천 사 유
상기인을 년 「근로자의 날」 정부포상 대상자로 추천합니다.
년 월 일장
추천인	소속(직책)		성명		(서명 또는 인)
○○○○ 접수기관의 장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 2)
포상대상자 공적조서
성 명		(한 자)
주민등록번호					군 번 (군인의 경우)
					국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업					소 속
직 위					직급 또는 계급
추 천 훈 격					추 천 순 위
공 적 분 야					공 적 기 간
공적요지(70자 이내)
공적요지는 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 70자 이내로 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함)
조 사 자
소 속					직 위
직급 또는 계급					성 명			(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.
년 월 일장
									직인
추천기관장	직위			성명
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

주 요 경 력
연 월 일	이 력 사 항
. . . ~ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장 ․ 포장 ․ 표창별로 기록)
수 여 일 자(년 월 일)	포 상 종 류
. . .	기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
< 핵 심 공 적 > - 심사기준을 참고하여 포상대상자가 정부포상 후보자로서 내세우는 공적 중 가장 중요하고 핵심적인 공적을 한 가지 선정하여 기술 - 6하 원칙에 따라 정확하게 작성하고 공적을 뒷받침하는 근거자료(통계, 수치자료) 반드시 포함 할 것
< 전 체 공 적 > - 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함) - 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 ㆍ 공적과 관련된 근거자료로서 통계(수치)자료 포함할 것 ㆍ 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적 내용란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

공 적 내 용

<세부 추진실적>

1. 공적정도(기업경쟁력 및 국가경쟁력 제고에 도움이 된 정도)

2. 일하는 방식 개선, 제안․적용을 통한 생산성 향상 기여 실적

3. 품질개선, 서비스향상, 친절봉사 등 고객만족도 제고 실적

4. 불합리한 노사관행 개선 및 일터혁신 등 노동시장 격차해소 노력

5. 노사관계제도의 현장정착 노력

6. 원□하청 또는 대□중소기업 상생협력을 위해 기여한 실적

7. 장시간 근로개선 등 함께 일하기에 기여한 실적

8. 직무□능력 중심의 합리적 임금체계 개편을 위해 기여한 실적

9. 현장 노동자의 고충상담□처리 등 노동자 보호 실적

10. 산업재해예방을 위해 기여한 실적

11. 사회적 책임 및 사회공헌활동 실적

(제출서류 3)

포상대상자 공적개요서
(포상대상: )
추천기관: ○○지방고용노동청(○○지청)장 (○○시장 ․ 도지사)
추천순위	성 명 (연 령)	소 속 직 위 공적기간	생년월일 (성 별)	업종 (주생산품)	공적개요(예시)
	홍 길 동 (만 55세)	000산업 생산팀장 25년 8월	00.00.00 (남)	제조업 (자동차 부품)	◦`00년 ㅇㅇ를 생산하는 ㅇㅇ업체에 입사후 성실히 근무하여 ㅇㅇ년 생산반장으로 승진하였고, `00년부터 `00년까지 노사협의회 위원으로 활동하면서 현장의 목소리를 듣는데 주력하여 연간 ㅇㅇ건의 고충상담과 ㅇㅇ건의 고충처리를 하는 등 현장노동자 권익보호에 크게 기여 * 피추천인의 경력사항을 대표적 공적과 연계하여 총론적으로 기술 ◦생산현장에서 근무한 ㅇㅇ부터 ㅇㅇ동안 연 10건의 제안활동을 통한 ㅇㅇ백만원의 원가절감 및 현장의 멘토로 활동하면서 ㅇㅇ공정 작업매뉴얼을 만드는 등 기술전수에 노력 (또는 `00년 임단협을 통한 근로시간 단축 T/F 구성 및 근로시간 축소(44시간→40시간) 합의 등) - 특히, 생산반장으로 재직시 품질분임조 운영을 통해 분임원들과 ㅇㅇ공정의 ㅇㅇ작업방식을 ㅇㅇ방식으로 개선하는 방법을 연구, 적용함으로써 ㅇㅇ년 생산시간 ㅇㅇ시간 단축, 원가절감 연 ㅇㅇ백만원 달성에 기여 (또는 노사간 합의를 통해 3조2교대를 4조3교대로 변경하여 근무시간을 단축하고 00개의 일자리를 창출하는데 기여) * 뛰어난 분야별 공적사실 내용(3개 이내)을 되도록 계량적으로 기술 ◦ 기타 조직화합, 사회봉사, 가정관계 등 특이사항 기술 ※ 심사에 활용될 수 있는 자료이므로 충실히 작성할 것 ※ 핵심공적을 한 단락 이상 포함하여 작성 ※ 동 양식에 맞추어 1페이지 분량이 맞도록 작성 (휴먼명조, 글자크기 11, 줄간격 130)
※ 작성요령: 포상대상은 근로자의 날 포상규정 제3조 각 호의 대상별로 구분 작성(국내근로자, 근로청소년, 노동조합 간부, 해외근무자, 공무원, 노사관계발전유공자)

(제출서류 4)
포상대상자 이력서
성 명(한자)
주민등록번호
자 택 주 소 (전화 ․ 휴대폰)
소속기관	업 체 명
	주 소
	전화번호
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 5)
소속 사업체 개요
피추천자	성명(한자)
(
소 속 사업체	사업체명
	대 표 자
	소 재 지
	전화번호
	규모(중소기업․대기업)
	근로자 수
	업종(생산품목)
	설립일자
	외투기업(유․무)
노동조합	명 칭
	상급단체
	대 표 자
	조합원 수
	설립일자
	임<단>협 만료일
노사분규 유무			년(유 ․ 무), 년(유 ․ 무), 년(유 ․ 무)
확인자		소속		직급	성명	(서명 또는 인)
※ 작성요령: 중소기업 범위는 고용보험법시행령 제12조에 의함
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 6)

공적사항 조사의견서
포상대상자 인적사항		소속				직책
		성명				재직기간 (공적기간)
조사사항					조사결과
종합의견
※ 담당 과에서 내용을 조사하여 종합의견을 작성하고 담당 과장이 서명날인 하여 제출
위의 조사내용이 사실과 다름 없음을 확인합니다.
년 월 일장
담당자	소속			직급			성명		(서명 또는 인)

(제출서류 7)

정부포상에 대한 동의서

□ 포상후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.    .    .

성명                   (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. (개인정보 수집□이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정□취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<붙임 4>

정부포상 신청자격 확인 결과

○ 일반사항

연번	대상자명	제외사유 해당여부
		벌금형이상처분	공정거래법 위반 법인 임원여부	산업안전 보건법 관련 명단공표사업장 임원여부	임금체불 관련 명단 공개자 여부	국세기본법, 관세법, 지방세기본법 에 의거 체납 등으로 명단 공개자 여부	사회적 물의 야기로 포상 부적합 여부	재포상금지기간1에 해당 여부1)	기타2)

1) 이미 받은 정부포상(국무총리표창 이상)의 훈격에 관계없이 훈장을 받기 위해서는 7년 이상, 포장을 받기 위해서는 5년 이상, 대통령·국무총리 표창을 받기 위해서는 3년 이상 추가적인 공적 필요
또한, 훈장 또는 포장을 받은 자는 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈·포장을 받을 수 없음

2) 정부포상 종류를 불문하고 최근 5년 이내 동일 사업장 또는 소속 근로자 등이 수상한 경력이 있는 경우

○ 소속 사업장의 최근(3년 또는 5년) 기업단위 파업 등의 발생, 조직변동(상급노조 탈퇴, 무노조 전환 등) 등에 따른 노사관계 불안요인 유무 등

○ 기타 당해연도 임·단협 타결 여부 및 전망 등

조사자          근로감독관	(인)

확인자	과장	(인)